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作者 林辉煌

林辉煌:疫情还没完,怎么又忙着卖公立医院?

07. 11, 2020  |     |  0 comments


提要

      公立医院在新冠疫情防控中的关键作用,大家有目共睹。最近北京疫情的新发展令人忧虑,全国的疫情防控也不能松懈,公立医院依然要承担不可替代的防治职能。然而就在最近,徐州市却准备将第三人民医院彻底改制,引发广大医护人员的不满。



一、疫情还没结束,公立医院却要被卖


据北京市卫健委通报,6月28日0时至24时,北京新增报告本地新冠肺炎确诊病例7例、疑似病例4例、无症状感染者1例。北京市决定将对5月30日以来与新发地市场有密切接触的人员开展核酸检测,卫生健康和公安部门正制定筛查方案,将以区为单位进行筛查。 


北京疫情的新发展令人忧虑,已连续50多天没有本地报告新增确诊病例的北京,新冠病毒到底从何而来?这需要医学专家尽快开展调查研究。与此同时,应当全面部署更为严格的防控措施,做好应对疫情再次大规模爆发的紧急预案。在这个过程中,公立医院将承担关键的防治职能。 


新冠疫情的爆发,让我们再次看到公立医院的重要性。然而,在全国疫情还尚未宣告结束的当下,却有城市开始对公立医院进行私有化改制。 


5月18日,徐州市第三人民医院突发风波,许多参加完援鄂医疗队的医生、护士们在病房大楼前集合,表达出对三胞集团收购该院的不满。

 
公开资料显示,徐州市第三人民医院成立于1964年,建立之初的性质为国有公立医院。2014年,民营资本三胞集团与徐州市政府共同出资,成立徐州三胞医院管理有限公司,接管徐州市第三人民医院(又称徐州市肿瘤医院、徐州市职业病医院),其中南京三胞医院管理有限公司占股80%,徐州市政府占股20%。 


据报道,牵头徐州三院改制的是时任院长张居洋。张居洋曾表示,医院改制是被“逼”出来的,其刚到徐州三院时,医院欠债已达2个多亿,资产却只有1个多亿,改革是当时唯一的出路,也是政策所支持的。 


如今,三胞集团准备以1亿人民币收购徐州市三院,这意味着原来在徐州市政府手中的20%股权也将归三胞所有,徐州三院将彻底实现私有化。 



二、为什么民众反对公立医院私有化?


私有化是从1970年代中期以来最激进也最有争议的经济政策之一,最开始由西方国家启动,之后迅速扩展到亚洲、拉丁美洲、非洲以及中东欧。私有化的成功案例也不是没有,然而更常见的结果是绩效更差,甚至在某些地方还引发了社会动乱[1]。虽然私有化的意识形态受到全球改革者的热捧,但是从实践经验来看,大多数国家并不愿意对公立医院进行私有化改革。而在中国,一些改制后的医疗机构在民众的压力之下最终又被政府回购了。 


世界银行自己也指出,很多国家之所以不愿意开展公医改制,是因为:第一,改制很容易引发民众对政府的批评,政府如果不能履行提供卫生保健福利的义务,会存在政治风险;第二,由于医院需要实现就医公平、保证临床服务质量、提高病患对服务质量的满意度和实现高效的目标,一些政府担心民营医院可能会忽视这些目标;第三,很多国家的公立医院存在大量的雇员,公共事业部门庞大的工会不愿面对医疗人员减少的风险,或者担心私有化可能危及员工工作的稳定性和退休金[2]。 


实际上还有一个根本性的担忧使得多数国家的民众对私有化运动持反对态度,即私有化的一个基本动因是特殊利益,“私有化能为一小撮人创造一笔极大的财富”[3],而普通大众则往往处于利益受损的境地。 


一些公立医院在改制之后并未实现预期的良好效果,甚至效果还不如改制之前,结果在民众的压力之下,不能不由政府再次将其收购回来。关于政府回购医院的案例,最典型的莫过于山东菏泽。 


2004年,山东菏泽一口气卖出了5家公立医院。改制后,一家医院的医生指出,虽然自己的工资上涨了几百元,但医院的药价却是上涨了几十倍。据调查,改制后的医院存在很多“药品购价严重不实”的项目:电视胃肠机购进价为124万元,但实际价值不超过50万元;内窥镜检查仪发票购价为22万元,市场价只有不到5万元;阿奇霉素针剂采购价每支为24.05元,实际市场价值只有4元;奥肝肽进价32.26元,实际价值只有1.7元。这些仪器的使用和药品出售都是按照采购价加利润摊在消费者身上,直接增加了消费者的就医成本[4]。 


作为收购方,上海道勤公司不仅没有兑现当初的承诺——修建1000多平方米的病房大楼、投资1700万元购买设备,相反,医院职工的待遇普遍下降了20%,各种福利也都打了折扣,中级以上职称的大夫走了20多个,医院不仅没有发展,反而倒退了。 


2005年7月3日,上海道勤控股股份有限公司将其80%的股权以3200万元的价格转卖给香港宝福公司。宝福公司接管后,由于各项工作依旧没有理顺,致使1000多名职工直接找到菏泽市政府上访申请将医院收回,某改制医院的职工甚至停诊一周,另两个医院的部分员工开始到山东省委省政府上访。在多方调解无效后,菏泽市政府只好决定终止与上海道勤公司的合作协议[5]。 


由此可见,公医改制不仅没能改善医院的医疗条件,反而因为损害职工与民众的利益而遭到抵制,最终只能由政府来接受这个“烫手的山芋”。 


前几年,广州引入民营资本,采取合同制供给的方式对社区卫生服务机构进行私有化改革。然而,改革之后却陷入公益性不足的困境,群众日益不满,政府也在考虑是否将这些民营力量举办的社区卫生服务机构重新收回公有。从表面看来,地方政府与民营机构在低成本买卖的模式中达成了“双赢”,一方面,地方政府可以用较低的投入来扩张社区卫生服务中心的覆盖面;另一方面,民营机构不仅可以通过参与社区卫生服务拓展医疗服务的市场空间,而且能够获得一笔额外的政府补助[6]。 


然而,实践结果表明,这种表面上的共赢却是以牺牲医疗公益性和居民利益为代价的,由于缺乏有效的合同监管,居民在面对医疗服务费用提升的情况时缺乏有效的应对策略。



三、私有化提升医疗效率?


推动公医改制的动力多种多样,但是从改革者所宣扬的目标来看,基本上可以概括为两类,一是提高医疗效率,二是确保医疗公平。本文集中探讨为什么私有化未能提升医疗效率,关于私有化未能确保医疗公平的讨论,我们将另外撰写文章专门回应。 


从医疗效率来看,并没有充分的证据显示民营医院绝对优于公立医院,公立医院的私有化或变相私有化并不必然带来效率的提高。相反,有证据显示,公医改制更有可能造成过度医疗,并且不会减少医疗腐败的发生。 


按照某些新自由主义倡导者的说法,民营医院(尤其是营利性医院)拥有更高的效率。然而从全球的医院产权分布来看,发展民营医院并不是多数国家的首选。 


经验地看,当前全世界共有100多个国家选择以公立医院为主体的医疗服务保障模式[7]。加拿大98%的医院是公立的;法国公立医院占65%,非营利医院占16%,营利医院占19%;德国公立医院占三分之一;荷兰法律不允许有营利医院;瑞士46%的医院为公立医院,32%的医院为非营利医院,22%的医院为营利医院;美国公立医院占25%左右,非营利医院占60%[8]。在香港,公立医院的市场份额占到整个医疗服务市场的95%以上,医管局成立前,其医生和护士都是公务员[9]。 


由此可见,并不存在一个最优的比例来划分公立医院和民营医院,大量发达国家依然存在高比例的公立医院。 


从已有的研究来看,也没有发现强有力的证据来表明民营医院(尤其是营利性医院)拥有更高的效率。Shen等人的研究样本中有11篇文献比较了两类医院的成本差异,其中6篇结果是民营医院成本较高;有10篇比较了两类医院的经营效率,其中6篇表明公立医院的效率更高[10]。Rosenau & Linder对美国1980年以来149篇营利和非营利医院的比较研究进行了评估,其中有56篇文献比较两类医院的成本,这之中77%的文献发现非营利医院成本更低,59%的比较研究发现非营利医院的绩效更好,12%的比较研究说明营利医院绩效更好[11]。另外,不少研究还发现,营利医院的服务质量比非营利医院差[12]。 


无论从成本、绩效,还是服务质量来看,公立医院并不比民营医院差,非营利医院也并不比营利医院差。 


实际上,在多数公共服务中,产权私有化并不一定就能够提供更高效率的服务,反而可能导致效率的降低。“以下假定并不存在,即在公共、营利和非营利性服务提供者中,某一类提供者可能会比其他提供者都好。公共医疗机构也可以是非常有效率的。”[13] 


按照新自由主义的理念,当产权转移给私有部门,企业就会把重点放在效率上,这意味着政府对企业的控制权将与企业市值呈负相关。然而,有国外学者对大量私有化企业样本进行研究发现,较高的政府控制权不仅没有降低企业市值,相反,政府控制的私有化企业似乎比全面私有化企业的市值更高[14]。 


通过对赞比亚的卫生状况进行调查,学者们发现该国家东部省份在开展医疗卫生私有化改革三年后,整体的医疗保健服务水平下降了[15]。 


从德国公医改制的实践来看,效果也不是特别理想。根据德国政府提供的各项客观指标来看,公医改制之后,德国医疗服务体系在整体上也呈现衰退的趋势。一方面,医院的总数下降;另一方面,病床总数以及居民平均病床数都有不同幅度的下降。虽然私有化改革在一定程度上降低了德国政府的财政负担,但是呈衰退趋势的医疗服务体系与其国内不断上升的医疗需求严重脱节[16]。 


私有化会提升效率的神话不仅在医疗领域站不住脚,在其他企业改革中也成效不佳。研究表明,私有化的实际收益被严重高估了[17],私有化对效率的影响处于“略胜于无”和“略劣于无”之间,几乎无足轻重[18]。 1980年代英国的私有化浪潮并没有使企业绩效得到全面改善,也没能建立起有效的竞争体制;1990年代,苏联地区国家及许多中东欧国家的转轨经济通过“凭证式私有化”项目迅速让渡了国有资产,最终这些“凭证”多以获利不多的方式转卖给少数买家,形成寡头控制的私有垄断者[19]。


需要指出的是,虽然私有化不一定会提升效率,但是却不意味着私有化没有受益者。一方面政府在短期内获得了国有资产的变现收益,另一方面资本也有盈利的空间。那么资本的盈利空间来自哪里呢?主要就来自于就业和福利的缩减以及消费者更高的购买成本。 


对全球308家私有化企业的调查显示,有78%的私有化导致了失业[20]。即使私有化暂时为地方政府省了钱,但这些钱主要是从员工的工资和福利中省出来的[21]。另外,私有化往往也会带来消费品的大幅度提价,这在医疗领域尤为常见。最新的一项调查研究表明,私有化往往会普遍地“加重公众长远的负担”[22]。 


如果扩大对效率的理解,不仅将资本的收益扩大视为效率,同时也将公众的收益提升视为效率,那么私有化对整体效率的影响可能会更令人悲观:因为私有化而造成的失业和社会不安所造成的社会效率的损失可能要远远高于私有化所创造的经济价值[23]。



四、过度医疗与腐败


前文列举的证据显示,在整体医疗效率上,民营医院并不一定高于公立医院。公立医院的私有化或变相私有化,在高额利润的驱动下,更有可能导致过度医疗和腐败的发生,而这与提升医疗效率的追求恰好背道而驰。 


过度医疗直接导致病人医疗费用的无谓上升,是一种典型的医疗无效率。大量证据表明,由民营医院提供医疗保健服务后,通过诱导消费等手段以及由于政府在告知或保护消费者方面缺乏干涉,从而导致了更高的成本,这些成本最终都会转嫁到纳税人的头上。在马来西亚,对药品和医院等基本医疗服务实行私有化之后,不仅医疗服务水平没有提高,医疗保健成本反而大大增加[24]。 


美国是医疗市场化程度较高的国家,有大量的民营医疗机构在提供医疗服务,然而美国的医疗效率并不高,过度医疗的问题非常严重美国的一位学者测算了人均医疗费用与工作时间的关系: 

        

1960年代,美国人均医疗费用为197美元,普通工人只要工作78小时,相当于一份全职工作干到一月的第二个工作周,就能交得起一年的人均医疗费用(其中包括所有的儿童和退休人员)。 


到了2004年,虽然除医疗以外各行业的生产率都有了很大的提高,工人却需要平均工作390小时才能负担得起已经突破了6200美元的人均医疗费用,换言之,普通的美国人每周如果工作40个小时,要到三月中旬才能弥补被医疗行业吃掉的那部分劳动果实。 


按照当前的工资和医疗费用趋势测算,到2054年普通的美国工人每年要工作2970个小时才能供得起医疗费用,亦即,至少要每天工作8小时,从1月到12月天天工作,而医疗之外的生活需要还要通过别的努力赚钱满足[25]。 


现在,美国的人均医疗费用已经高达9000美元,1/3的人因为看病破产;恰恰是在私有化政策主导的美国,各种原本不需要的医疗需求被创造出来,且大量的医疗费用都发生在生命最后阶段,医疗效率极低[26]。


 
相较于产权的公有,产权私有化被认为能够更好地防止腐败从而提升效率。然而,从公医改制的实践来看,因为私有化而产生的医疗腐败也不在少数,其结果是导致大量国有资产的流失。“虽然私有化也许使改革后一些小型腐败问题得以减少,但是它也许会使整个私有化过程中重大腐败的发生风险增加[27]”。尽管在国家垄断的情况下也会发生腐败行为,但是在出售或出租国有财产的招标或者决策过程中,腐败的可能性似乎是最大的;至少,没有足够的证据证明私有产权更不容易导致腐败[28]。 


为了防止公医改制中的腐败行为发生,主要的方法是进行资产评估和公开拍卖。然而即使如此,对私有化的监管依然十分困难,俄罗斯等国家的经验显示,凭借制定规则(如竞标资质),拍卖被人为操纵的空间仍然十分巨大[29]。在中国,据相关课题组调研发现,调查的改制医院当中,86.5%经过了资产评估,但大多为固定资产的评估,流动资产评估较少,土地资产评估更少,只占三分之一;另外,对于医院而言,更重要的资产如品牌、商誉、知识产权,对此进行评估的仅占10%;更为重要的是,在资产转移的过程中,有40%的改制医院实际转让价低于评估价[30]。 


由此可见,在私有化的过程中常有腐败行为的发生,在私有化完成之后,腐败是否就不再发生或较少发生呢?保持产权国有,很可能使资源被转移或浪费,这取决于经理或总监是否是贪赃枉法或难以胜任(或两者都是);但是如果法律监管缺位,私人所有者则可以偷偷地获取资源甚至公司的所有股权,这使得私有化的结果可能会更糟[31]。 


显然,产权的私有化并不见得能更有效地防止腐败,甚至可能造成新的更为严重的腐败。遏制腐败,最关键的不是产权归谁所有,而是相应的法律监管是否到位。法律监管的形式多种多样,但是在本质上依然是强调政府的职能。因此,我们可以看到公共服务私有化的理念往往暗含着对政府相互矛盾的两种假设:一方面假设政府控制是导致腐败的根源,另一方面假设在有效的政府管制下,公共服务的私有化将有更高的效率[32]。而实际上,在有效监管的情况下,产权的归属似乎并不那么重要。

 


五、为什么公医改制难以提升医疗效率? 


私有化的一个核心理念是,通过自由的市场竞争和优胜劣汰,只有那些效率高的企业方能存活下。该理念是建立在完全竞争市场的假设基础之上的,然而医疗市场在实践中往往并不符合这种假设。与公立医院一样,民营医院也存在“委托代理问题”,也可能因为激励异化或官僚化而降低企业效率。民营医院表面的效率提升,很可能仅仅是将相应的成本转嫁给社会(消费者)而已。甚至从某种程度上讲,效率提升很可能因为不符合民营医院的利益而从来就不是其追求的目标。 


医疗领域并不存在完全的竞争市场,医疗成本往往也很难随着医疗供给的增加而降低。一些研究表明,医院之间的竞争一般表现为医疗设备的竞争,即所谓的“医武竞赛”,这是由医疗卫生领域自身规律所决定的。一方面,供需双方信息严重不对称,供方处于天然的垄断地位,是一个卖方市场,医院可以采取诱导需求等方法来获取足够的收益;另一方面,患者缺乏搜寻最低价格的能力,通常会选择品牌医院、名医和高新设备,结果医院之间的竞争主要不是表现在价格的竞争,而是医生技术、设备之间的竞争,而这将直接导致整个医疗费用的上涨。事实上,大量所谓的高新技术、先进设施往往是过剩和不必要的[33]。 


而在基层卫生服务机构,医疗市场的不充分体现得更为明显。因为这些机构的利润不高,其所提供的服务又具有较强的专业性和地域性,很难吸引社会力量来参与竞争;在退出机制上,虽然理论上政府可以淘汰低效的服务机构,但是由于可供重新选择的服务机构本来就不多,而且更换服务机构会产生不菲的转换成本,因此在实践中即使某个医疗服务机构效率不高一般也很难被淘汰[34]。 


一般的经济理论都会认为,私有制比国有企业更有效率,民营医院的效率高于公立医院,一个重要的原因是私有制更具有激励效应。对于这个逻辑的谬误,诺贝尔奖得主西蒙(Herbert Simon)曾予以驳斥:大型现代企业都不是由所有者来管理的[35]。换言之,无论是民营医院还是公立医院,往往都存在委托-代理问题。对于医院所有权者的代理人,具体的管理者都存在是否尽职尽责的问题。从这个意义上讲,与其说是产权影响效率,还不如说是管理机制影响效率。 


我们可以把效率分为“资本效率”和“社会效率”两个方面,前者是指资本的盈利能力,而后者是关于民众社会福利增减的评估。客观而言,多数私有企业的“资本效率”要高于国有企业,但是很难因此得出私有企业的效率高于国有企业的结论。一方面是因为国有企业往往要面对更多的约束,例如更为严苛的投资预算[36];另一方面,私有企业在提升资本效率的过程中往往将大量的成本转嫁给社会,从而导致社会效率的降低[37]。这在医疗领域尤其典型,医院私有化之后,为了迅速回收资本,往往会提升医疗费用,最终受损的还是患者的利益[38]。 


从根本上讲,提升社会效率并不符合民营医院的利益追求,只有维持较低的社会效率,才能获得高额的资本效率。因此,民营医院并不会通过投资电子病历、慢性病管理来提高医疗服务质量,因为这可能使其面临破产的风险。“市场机制惩罚的是提高服务质量的医疗机构,犒赏的是不提高服务质量的医疗机构[39]”。 


作为美国公立医院的典范,老兵医院建立了最完备的电子病历系统,并且凭借其优秀的慢性病管理而大大降低了患者的医疗成本。这是民营医院所无法做到的,因为这些先期投入的收益至少要等到20年之后才能看得见[40]。 


1995年杜克医学中心提出要为充血性心力衰竭患者提供整体性的医护支持,其采取的措施都成功了,病人更加健康了,住院人数减少了,住院时间也缩短了。问题是,到2000年,由于住院人数下降以及并发症减少,医院年收入下降了37%。其他民营医院在对肺炎病人实施整体化治疗方案后,也发生了类似的情况;除了老兵医院这一公立医疗系统,在美国医疗行业的诸多领域中,为改善医疗质量而进行的投资几乎没有不亏本的[41]。 


医疗界最令人沮丧的一个秘密是:“质量越差,收入越高。而通往低品质医疗服务最可靠的道路就是糟糕的信息或者没有信息[42]。”



参考文献:


[1]斯蒂格利茨等:《关于哥伦比亚大学政策自发对话体》,引自罗兰主编:《私有化:成功与失败》,张宏胜等译,北京:中国人民大学出版社2011年版,第1页。

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[3]罗兰主编:《私有化:成功与失败》,张宏胜等译,北京:中国人民大学出版社2011年版,序(斯蒂格利茨),第3页。

[4][5]《菏泽医改迷途 公立医院半年全卖光一个月又收回》,http://finance.sina.com.cn/chanjing/b/20051029/11222077469.shtml,2014年8月7日访问。

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[7]李玲、江宇:《关于公立医院改革的几个问题》,《国家行政学院学报》2010年第4期,第107-110页。

[8]封进、余央央:《医疗领域所有制和市场竞争效果的研究评述》,《中国卫生政策研究》2009年第9期,第33-39页。

[9]李玲、曾毅:《中国公立医院私有化行不通》,http://journal.9med.net/html/qikan/yyglyyfyxwsx/yyldjcck/2004224/wz/20080901052522530_79588.html,2014年8月7日访问。

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[19]罗兰主编:《私有化:成功与失败》,张宏胜等译,北京:中国人民大学出版社2011年版,第189页。

[20](德)魏伯乐等主编:《私有化的局限》,周缨等译,上海:上海人民出版社2006年版,第405页。

[21] MIRANDA R. Privatization and the Budget-Maximizing Bureaucrat[J]. Public Productivity and Management Review,1994,17(4):355-369;REHFUSS H. Contracting out in Government[M]. San Francisco, CA: Jossey-Bass,1989:201.

[22] BUCHHEIT B. 8 Ways Privatization Has Brought Pain and Misery to American Life [N]. AlterNet,2013-08-04.

[23](德)魏伯乐等主编:《私有化的局限》,周缨等译,上海:上海人民出版社2006年版,第406页。

[24](德)魏伯乐等主编:《私有化的局限》,周缨等译,上海:上海人民出版社2006年版,第347页。

[25](美)朗曼:《最好的医疗模式:公立医院改革的美国版解决方案》,李玲等译,北京:北京大学出版社2011年版,第9页。

[26]李玲:《民间资本引入公立医院是国际笑话》,http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5OTE1NTYzMQ==&mid=2206,2014年11月30日访问。

[27](德)魏伯乐等主编:《私有化的局限》,周缨等译,上海:上海人民出版社2006年版,第402-403页。

[28](德)魏伯乐等主编:《私有化的局限》,周缨等译,上海:上海人民出版社2006年版,第539页。

[29]罗兰主编:《私有化:成功与失败》,张宏胜等译,北京:中国人民大学出版社2011年版,序(斯蒂格利茨),第2页。

[30]左青林:《卫生部“摸底”公立医院改制:转让价低于评估价》,《21世纪经济报道》2007年4月13日,第5版。

[31]罗兰主编:《私有化:成功与失败》,张宏胜等译,北京:中国人民大学出版社2011年版,第117页。

[32](德)魏伯乐等主编:《私有化的局限》,周缨等译,上海:上海人民出版社2006年版,第353-354页。

[33]北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组:《江苏省宿迁地区医改调研报告》,打印稿,2006年。

[34]黄丽华:《公共服务合同制供给的制度变迁——广州市政府购买社区卫生服务案例研究》,《探求》2011年第3期,第74-84页。

[35] Simon, H. 1991. "Organizations and Markets". Journal of Economic Perspectives 5(2):25-44.

[36]罗兰主编:《私有化:成功与失败》,张宏胜等译,北京:中国人民大学出版社2011年版,序(斯蒂格利茨),第5-6页。

[37]罗兰主编:《私有化:成功与失败》,张宏胜等译,北京:中国人民大学出版社2011年版,序(斯蒂格利茨),第8页,第198页。

[38]祁红涛:《公立医院产权改革探索》,《社会科学家》2013年第10期,第40-43页。

[39](美)朗曼:《最好的医疗模式:公立医院改革的美国版解决方案》,李玲等译,北京:北京大学出版社2011年版,第119页。

[40](美)朗曼:《最好的医疗模式:公立医院改革的美国版解决方案》,李玲等译,北京:北京大学出版社2011年版,第90-91页。

[41](美)朗曼:《最好的医疗模式:公立医院改革的美国版解决方案》,李玲等译,北京:北京大学出版社2011年版,第92-93页。

[42] Kleinke JD. Dot-gov: market failure and Creation of a national health information technology system. Health Affairs 2005,24(5):1246-1262.



★ 本文作者:林辉煌,社会学博士,华南理工大学公共政策研究院副研究员、院长助理。文章原载于微信公众号“行业研习社,经授权发布。

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